（臨政辦發〔2022〕7號）
各鎮人民政府、街道辦事處，市直各單位：
《臨湘市中醫類別門診統籌醫保報銷試點工作實施方案》已經市人民政府第7次常務會審議通過，現印發給你們，請認真組織實施。
臨湘市人民政府辦公室
2022年3月14日
臨湘市中醫類別門診統籌醫保報銷試點工作實施方案
為加快推進我市中醫藥傳承創新發展，進一步落實《湖南省醫療保障局湖南省衛生健康委員會湖南省中醫藥管理局關于印發〈醫療保障支持中醫藥傳承創新發展試點工作實施方案〉的通知》（湘醫保發〔2021〕39號）要求，根據市委、市政府2022年重點民生實事項目部署，結合我市民生實事工作，制定本實施方案。
一、指導思想
堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆歷次全會精神，貫徹落實《中共湖南省委湖南省人民政府關于促進中醫藥傳承創新發展的實施意見》（湘發〔2020〕13號）、《湖南省醫療保障局湖南省財政廳湖南省衛生健康委員會湖南省中醫藥管理局關于加強醫療保障支持中醫藥傳承創新發展若干試行措施的意見》（湘醫保發〔2020〕55號）、《湖南省創建國家中醫藥綜合改革示范區實施方案》和全省中醫藥大會精神，深化醫藥衛生體制改革，進一步增強醫保、醫療、醫藥聯動改革的協同性，探索符合中醫藥服務特點的中醫醫療服務項目、價格、醫保支付方式和醫�；鸨O管模式，提高醫�；鹗褂眯�，讓改革成果更多更好惠及廣大人民群眾。
二、工作目標
充分發揮中醫藥優勢，探索醫療保險基金、醫院和患者三方受益的醫療服務管理模式，探索開展我市中醫類別門診統籌醫保報銷試點，推進醫療保障支持中醫藥傳承創新發展，力爭取得可復制可推廣的改革經驗，推動我市中醫藥高質量發展，提高人民群眾醫療保障水平，為健康臨湘建設和經濟社會發展作出新貢獻。
三、試點范圍與時間
（一）試點范圍
1．試點醫療機構。臨湘市中醫醫院作為市中醫類別門診統籌醫保報銷試點醫療機構。
2．試點人群。本市城鎮職工、城鄉居民醫保已參保的患者。
（二）啟動時間
2022年3月1日開始正式實施。
四、試點工作內容
1．將門診病人中醫非藥物治療項目、中藥飲片、醫院制劑納入我市城鎮職工、城鄉居民基本醫療保險普通門診的報銷統籌。
2．中醫類別門診統籌醫保報銷年度總額預算1200萬元。門診報銷比例為85%，不設起付線，封頂線標準為：城鎮職工800元/年/人，城鄉居民500元/年/人。如市中醫醫院醫保住院總額未超過預算指標，結余部分可以調劑到門診統籌報銷中使用。
3．納入門診統籌醫保報銷的中醫非藥物治療項目主要包括：頸椎�。i型）、腰椎間盤突出癥（無神經根癥狀）、肩周炎（無關節粘連）、膝關節退行性病變、痛風性關節炎、屈指肌腱鞘炎、骨折、軟組織損傷、面肌痙攣、帶狀皰疹、急性扭傷、落枕等12個病種采用的15種中醫非藥物治療方法（主要指普通針刺、電針、溫針、手法整復、拔罐、艾灸、穴位注射、穴位埋線、骨折手法整復術、小針刀治療、中藥化腐清創術、骨折夾板外固定術、關節脫位手法整復術、熱敏灸、火龍罐等）及小兒推拿。
4．納入門診統籌醫保報銷的中藥飲片（醫保目錄內）、醫院制劑，限定使用病種為：一年內二級及以上醫院明確診斷的中風�。ê筮z癥期）、癌病、胸痹心痛、胃脘痛、消渴�。ㄏ蕹霈F并發癥患者）、腎�。ㄏ藜甭阅I功能衰竭）。
五、實施步驟
（一）籌備啟動階段（2022年2月底前）
1．成立試點工作領導小組。
組 長：市委副書記、市人民政府市長 劉琦
常務副組長：市人民政府副市長 黎建平
副組長：陸偉雄、陳彥彬、何衛華
成 員：胡繼新、李迎薇、龔波濤、劉春陽、張波、李先軍、李芳玲、羅星、
李正利、楊宇亮、姚鳳蓮、李五星
領導小組下設辦公室，由李迎薇同志兼任辦公室主任，具體負責實事項目實施。
2．制定試點實施方案。印發試點工作實施方案，確定試點人群和試點醫療機構。
（二）組織實施階段（2022年3月至2023年3月）
1．制定配套實施細則。市中醫醫院要結合市委、市政府民生實事要求和我市實際，按照市醫保局和市衛健局的要求，制定具體的操作方案、規范診療行為、完善工作措施和優化服務流程，并報送市醫保局備案。
2．完善信息技術支撐。市醫保局、市衛健局組織完成醫保系統、市中醫醫院HIS系統的信息化改造，加快功能模塊上線，做到信息互通。
3．召開工作培訓會。市醫保局、市中醫醫院組織召開工作培訓會，啟動實施試點工作。
4．開展試點工作。市中醫醫院按照相關要求開展試點工作。
5．定期評估督導。政府實事部門和市醫保局要積極協調實事項目建設領導小組各成員單位，定期開展評估，加強全程監督管理和指導，及時研究解決完善試點工作中的問題和困難。
（三）總結評估階段（2023年4月1日至4月30日）
市醫保局、市衛健局及市中醫醫院對試點工作進行自我評估總結，于2023年4月15日前將總結報告報市人民政府。市人民政府辦公室牽頭組織相關部門對試點工作進行專題研究與評估，供省、市醫保局借鑒，形成可復制可推廣的醫療保障支持中醫藥傳承創新發展的門診政策試點經驗。
六、工作要求
（一）加強組織領導。開展醫療保障支持中醫藥傳承創新發展門診政策試點工作，是湖南省創建國家中醫藥綜合改革示范區的重點任務，也是我市探索適合中醫藥特點、醫�；鸨O管和提高醫�；鹗褂眯实木唧w舉措。市政府根據工作進度組織相關單位召開工作推進會，承辦單位和具體負責項目實施醫院應高度重視、精心組織，主動擔當作為，進一步建立健全工作協調機制，并結合我市中醫藥工作的實際，統籌推進實施試點工作任務，確保高質量完成試點工作目標。
（二）規范服務行為。市醫保局、市衛健局要加強對試點工作的指導，強化紀律監督，樹牢底線意識，加強基金監管，嚴厲打擊欺保騙保套保行為。對違法違規行為依法依規嚴肅處理，堅決杜絕試點醫療服務中不正之風，堅決防止過度醫療的現象。
（三）加大宣傳引導。要積極做好醫療保障政策、有關法律法規和試點工作的宣傳，做好政策解讀，規范引導社會預期，聚焦解決“看病難、看病貴”，切實減輕老百姓負擔，形成全民“信中醫、用中醫、愛中醫”的良好氛圍。